请前来就诊的病人及家属敬知:1.如果难以通过医院挂号网或好大夫网挂上号,那就请在好大夫在线这里向我提出加号的要求,我视时间安排大家的就诊时间,只是可能会等待时间较久。 2.由于我本人能力有限,不得不采取提前限量加号的模式安排就诊,否则门诊护士不得不陪着我们到下午六时左右才能下班。她们也是上有老,下有小,由于正常下班时间为下午四时半,她们需要下班及时回去侍奉、养护、教育,也有权去享受工作之余的天伦之乐。所以敬请大家一定按照网上预约时间前来就诊。千万不要再以已经请好了假,买好了票,在此呆了很久了等等理由来迫使医生在本已有大量安排好的加号基础上临时再加号。我不想成为祸害护士及其家人的人!在为病人解困的同时,也敬请大家理解医务人员的难处!
拍摄的图片位置放正,与相机或手机平行;焦距调准,确保图片内容,尤其是文字清晰可见,否则浪费了医患双方的时间;范围合理,不要缺乏部分字让我们去猜测,反而耽误了对病人病情判断;超声等检查结果最好包含进日期,以便能清楚病人治疗前后疗效
极少数心衰患者在用普利类(ACEI)或沙坦类(ARB)药物时,发生明显的低血压,甚至要经静脉用很大量的升压药物才能维持在正常低限。我们通过ACEI,ARB的降低心衰患者的前负荷,后负荷等因素来改善心功能,但心脏负荷的降低常常会发生药物固有的使血压降低的副作用。此外患者体内维持血压的血管活性物质(如交感神经递质,血管紧张素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ,血管升压素,内皮素,糖皮质激素等)降低,血管壁钙离子内流减少,α受体活性低下等等因素也都会导致血压顽固性低。鉴于一些长期口服的升压西药,发生了对心衰不利的副作用,于是我们常规加用了中成药来升压,但是目前我们已有中药升压太弱,所以只能增加好多种一起升压(因而病人负担加重,但目前实在没办法。国家如果能更好地给扩心病,心衰疾病患者适当解决医保报销那就更好),且有些中药味道不好喝,有些是大胶囊难以下咽,或导致食道、胃部不适(我们鼓励厂家能浓缩药物,2-4粒变成1粒;生产ACEI或ARB的公司如果也能将目前4片剂量的制成1片,那么服入的药数量就会明显减少,病人的依从性才会提高),这些因素制约了患者的依从性,血压升起来也是困难。近来我们发现,还有一个重要原因就是指南建议是限制钠盐和水的摄入。因为按目前心衰指南的治疗方法,不少心衰病人难以很好地长期改善并稳定心功能。也就是说心脏的前负荷控制的不理想,所以稍微增加盐和水的摄入就会增加前负荷,以及由于钠离子导致的血管紧张性增加,后负荷增加,一旦发生感染或劳力,情绪激动等等诱因就会诱发心衰加重。所以几乎各个医院的医生们都会建议心衰患者限盐限水,如此导致了血容量明显不足,一旦用了ACEI,ARB就导致了血压明显下降。这也就造成患者前来我们这第一次住院调药以判定药物疗效及长期耐受情况时,也是自觉的限盐限水,因而血容量太低,即使用经静脉升压药也很难使血压上升,当然我们可以经静脉扩容,但这不是解决问题的根本方法。还有一个原因就是少数年轻患者本身对口感要求高,觉得普通水没味道难以喝下去,即使督促了也不愿喝。结果血容量不足,血压就很低,总升不起来,迫使我们不得不减少治疗药物。在此,只能建议家长或家属在我们的药物治疗基础上给予平时病人习惯的常规咸度(只要不是过咸)的饭菜进食,无需限盐;并通过果汁等饮料,或给病人做能适合口味的一定咸度鸡、鸭汤,鱼汤,四条腿动物肉汤,排骨汤,菜汤喝入。保持病人不口渴,并稍多些摄入就可。当然我们不鼓励饭量菜量过大,否则到了一定时间就可能导致肥胖,糖尿病,高血压发生,又增加了其它疾病的治疗成本。本文系何争医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
近半年来我反复听说扩张型心肌病(简称扩心病)等疾病的大心脏患者猝死的消息:有的病人是在出去逛街回来后,有的病人是在半夜排队挂号早上等就诊时,有的病人是在步行去做检查之际等等。除了白天在病房突然发生的室颤,因为医护工作者人多在病区,抢救及时且有成熟的救治经验,病人还有机会被救回,其他的病人就过世了。这真的很遗憾!文献报道心衰住院患者的主要死亡原因为左心功能衰竭59%,心律失常13%,猝死13%。其实在我们这里经过大剂量抗RAS系统兴奋性治疗后,只要他们能耐受这些药物的副作用并按医嘱服药,那么大多数患者的心功能都会有好转,从而因为急性心力衰竭或者慢性心衰急性加重而导致的死亡就明显降低了。所以病人发生死亡的原因就是其它原因了。我个人认知是,过去的病人多数过不了心衰关,还没轮到发生后来的恶性心律失常,就已经先因为心衰就过世了。但现在因为心力衰竭症状明显改善,一部分扩心病等患者就放松的对疾病危害的恐惧,选择了随意的过度活动(虽然国外的指南是鼓励心衰患者活动,但我还是希望病人的活动量小一些,哪怕是心功能已经很快恢复到Ⅰ级的,即所谓的临床症状治愈。由于加大体力活动会导致大心脏的负荷加重,恰好会抵消我们药物的治疗作用。所以我要求的是只有随着心脏缩小时才能逐渐加大活动量)。劳累,消耗,出汗。发生呕吐,头昏,心悸等症状时又未引起足够重视。那么猝死的可能性就具备了。从理论和多年的实践经验判断,这些猝死的最可能的因素是发生了低血钾,以及过度的交感神经兴奋。从书中的理论而言,血钾控制是3.5 mmol/L以上就是正常了。但我认为在中度以上大心脏时,只要钾在4.0 mmol/L以下发生恶性心律失常如室速、室颤的可能性就加大;当然也可能是在快速性房颤基础上,并发频发室早。病人很快脑供血不足,倒地,意识丧失,抽搐,昏迷等。从生理上看血钾低时会导致心室肌浦肯野纤维细胞膜处于超常期状态,静息电位离阈电位很近,所以细胞在钙离子内流下自动除极,大心脏的心室肌就很容易兴奋,导致了室早,以至于室速室颤。所以,我要求血钾一般在4.0mmol/L以上,对于左心室短径在80mm以上的,最好在4.5mmol/L以上,以降低心肌浦肯野纤维的兴奋性。当为了患者改善心功能,而用了排钾类的利尿剂时,建议补钾,加用螺内酯等保钾类利尿剂预防低血钾,但注意当血钾在5.5mmol/L以上时,又会有发生缓慢型心律失常的危险性,所以,保钾的治疗措施及剂量因人而异。对已经发生室性心律失常的患者,可以口服盐酸胺碘酮(起效会稍慢一些)等治疗,如此发生室速室颤的机会会减少;对交感神经兴奋的患者,可以口服β受体阻断剂,也能减少室速室颤的发生(起效快一些,只是对多数患者的心脏功能改善会慢一些,心脏逆转也差一些);当然应用ICD(植入式心律转复除颤器)也对预防心性猝死有较大帮助。此外病人还要注意减少过多的活动,并将血压维持好。一旦有不同于常的心悸等发生还是及时在家人的陪伴下去医院就诊。本文系何争医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。